青岛城阳医院失职致9人染乙肝，患者伤不起啊

盼盼

          血液感染造成的悲剧又一次进入公众视野。
    2月9日深夜，青岛市城阳区政府官方微博突然发布消息，披露城阳区人民医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，原因被认定为该院血液透析室违反院感操作规程。
    据阳城区政府微博称，“经国家、省、市专家组现场调查”，认定这是一起严重的医院感染事件；有关方面决定免去该院院长和党委书记等人职务。
    事件早在1月19日下午就已经上报至青岛市阳城区卫计局。事发后，山东省卫生计生委发布《关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》鲁卫医字【2017】8号。但相关细节仍未见公布。
    上述文件中提到，“该事件发生在2016年全省医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，涉事医疗机构为公立三级综合医院，后果严重，影响恶劣，暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”

    感染事件屡禁不绝
    类似医院感染事件近年来屡屡发生。
    较近的一起，是2016年2月，陕西省商洛市镇安县医院35名血液透析患者感染丙肝。2016年3月30日，国家卫计委办公厅下发《关于陕西省商洛市镇安县医院血液透析室丙肝感染事件的通报》称，经国家级专家组会同当地调查核实，确定是一起严重的医院感染事件。
    通报指出，临床医生未履行传染病及医院感染相关疾病报告责任和义务，导致已经确认的抗HCV阳性患者与普通患者共用血液透析机接受治疗。血液透析室护士违反“一人一次一针管”安全注射基本要求。重复使用一次性置换液管路。
    同时通报指出，地方卫生计生行政部门监管缺失。如镇安县卫计局未能按照相关要求对镇安县医院血液透析室进行定期和不定期检查评估。未按照医疗机构管理条例要求，对该医院进行定期校验。对医院医疗质量和安全管理缺乏日常监管或管理流于形式。对镇安县医院长期存在的重大医疗质量和安全问题缺少监督、指导并予以纠正，未能履行监管责任。
    陕西镇安事件发生后，县卫生计生局和县医院共有二十名相关责任人受到党纪政纪处分。镇安县医院院长、主管副院长、科主任、副主任，及护士长等五人被免职，主管医师、护士长二人被暂停执业活动一年，给予两名责任护士留用察看三个月的处理。
    更早之前，通过检索过往资料发现，在2009年至2011年间，山西、安徽、河南、辽宁等多家基层医院被曝出大规模血液透析病人感染丙肝事件。
    这些感染事件所出的调查报告均显示是由于医院在血透管理方面存在漏洞，或者器械导管等医疗用具多次使用，或者操作规程不到位。

    以2011年被曝光的河南新安县人民医院患者透析感染丙肝事件为例，新华社称，当时多名患者反映，非工作人员可随意进入治疗区，床单、被套等多次使用，可复用的透析器混在一个水池里清洗。
    法规：一次性医疗器具不得复用
    中国为了防止医院感染而对于血液输入及采血等措施有相当明确的法律规定。
    2006年原卫生部发布的《医院感染管理办法》中提到，医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，其中一项要求就是“各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。”
    同时，该办法称，医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

而在1993年，原卫生部发布的《采供血机构和血液管理办法》中提到，采供血机构在采血前，必须按有关规定对献血者和供血者进行验证和健康检查，严禁采集验证或健康检查不合格者的血液。

除此之外，《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）》、《临床输血技术规范》等各类规定也都详细规定了操作原则和流程。

据山东某三甲医院医生透露，各个医院都会有各自的“医院感染管理规范”，有创操作严禁非灭菌复用是通用的规范，但是一些医院在执行上存在不严格现象。

违规操作为何屡禁不绝？

多位医生都向财新记者强调了“流程管理的重要性”。不同的治疗方法都有规定的流程，必须严格执行方能避免意外的发生。

张北川告诉财新记者，出现医院感染常常发生在基层医院，原因通常有两种情况，一是为了节约成本和器材，二是技术人员的训练和管理问题。

复旦大学公共学院管理教授薛迪向财新记者表示，不光是成本问题，更为重要的是“没有病人安全意识”的观念。