因私发生的无责任方外伤事故可申请医疗保险报销

蚂蚁王子

【经过】今年3月15日17时许，崔家集镇自谋职业人员丁某在修缮房屋时，从3米高平房失足摔落到邻居家院里，昏迷不醒，被人发现后送至第二人民医院就诊，因伤情较重，继而转至市人民医院住院治疗，诊断为颈部脊髓损伤，颈椎骨折，胸椎骨折，高位截瘫，花费医疗费用52000余元。是否属于外伤报销的范畴？市人民医院通过医疗保险业务网上传了丁某外伤病情摘要后，医保中心进行了细致地调查。 【取证】本着为参保人和对基本医疗保险基金负责的原则，医保中心要求伤者提供相关意外伤害情况说明进一步调查。调查人员赶到医院，查看了丁某的病情，对丁某进行调查询问，同时，了解丁某的妻子发现丁某受伤的前后经过，一一做了详细的调查笔录。调查人员又找到了解情况的证人（当时帮忙送治丁某到医院的两位邻居王某礼和王某蛟）进行调查。从四人的调查笔录分析，他们复述的情况经过基本吻合。之后，调查人员专程查看了丁某受伤现场，发现丁某家屋顶确有新修缮痕迹，还有丁某由自家屋顶滑落到邻居家院里的痕迹和血迹。 【结果】经查证，丁某确系修缮自家房屋时失足滑倒，掉落到邻居家院子。此事故属单方责任，不存在其他责任方。医保中心经调查证实，给予按规定报销相关治疗医疗费用30700元。 　　【分析】根据《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》（青劳社[2007]114号文）规定，参保人在无责任人的情况下发生意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。本案例争议的焦点在于，丁某为何掉落在邻居家的院中，其修缮房屋摔伤是属于何种性质的意外伤害，在此过程中是否存在责任方，如无责任方，可按规定报销医疗费用，否则应由责任方承担责任。 （医保中心） "> ˋˋ ˋ