肾病吃豆好不好（1）

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这几天在研究肾病患者食用黄豆制品到底利大于弊还是弊大于利，因为这在过去西医的认识是应该禁食植物蛋白的。尤其是黄豆。最近几年西医的看法发生了一些改变，所以摘录专业文章以飨网友 慢性肾功能衰竭病人应该是否应限制豆类食物摄入？ 复旦大学附属华东医院肾内科(上海，200040) 叶志斌 低蛋白饮食可显着延缓慢性肾功能衰竭（CRF）的进程。低蛋白饮食，或在此基础上加用一些必须氨基酸的酮酸，是目前治疗CRF的主要手段之一。绝大多数学者认为，CRF患者应摄入生物价较高的动物蛋白，而不宜摄入豆类食品或植物蛋白，但事实上，关于CRF患者为何不能摄入豆制品，目前并没有可靠的实验证据。近年对于大豆营养价值和保健价值的研究显示，大豆中的蛋白等成分在许多方面更适于CRF患者。笔者认为，对此问题进行深入研究，具有重要的实际意义,本文就有关的研究作一简介。 一、大豆的营养成分 虽然植物蛋白所含蛋白的数量和质量较低，但大豆中蛋白质含量高达40%左右，且属高质量蛋白。大豆蛋白质的氨基酸组成较为全面，含有人体所必须的8种氨基酸，且含量远远高于小米、大米、面粉等食物。对于儿童，组氨酸也是必需氨基酸，其在大豆中的含量也很高。大豆中还含有丰富的多肽，其氨基酸组成几乎与大豆蛋白完全一致，必需氨基酸含量平衡、丰富，多肽可由肠道直接吸收，而且吸收速度比氨基酸快。大豆中脂肪含量高达18%-22%，其中不饱和脂肪酸占85%左右，完全没有胆固醇，而且含有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸三种人体必需脂肪酸（三者均为不饱和脂肪酸）。必需脂肪酸是所有生物膜组织正常发挥作用所必需的，同时它们还是某些生理调节物质的前体，缺乏必需脂肪酸可致中枢神经系统、视网膜和血小板异常。不饱和脂肪酸的另一个作用是使胆固醇脂化，从而降低血清和肝脏胆固醇水平。大豆中含有1.2%-3.2%的磷脂，主要有磷脂酰胆碱、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙醇胺和磷脂酰丝氨酸。大豆中含有蛋白酶抑制物、皂苷、植物血球凝集素、植酸、胀气因子、脂加氧酶和异黄酮等抗营养因子，这些因子对预防肿瘤和心血管疾病等人类常见病起重要作用，目前研究得较多的是大豆异黄酮。大豆中还含有丰富的纤维。 大豆蛋白的许多优点决定了它对肾脏疾病患者可能更有利：①营养价值高：大豆蛋白是植物中唯一类似于动物蛋白的完全蛋白质，其营养价值不亚于高质量的动物蛋白。WHO和美国FDA采用经蛋白质消化率校正后的氨基酸得分（the protein digestibility corrected amino acid score， PDCAAS）作为官方评价蛋白质的标准，该方法在校正了消化率后，以2-5岁婴儿的氨基酸需要量来求出氨基酸得分，当蛋白质校正了消化率后所提供的氨基酸等于或大于需要量时，记作PDCAAS等于1.0。研究显示，当以大豆蛋白作为唯一蛋白质来源时，按推荐的供给量标准（0.6g/kg）摄食，可以满足人体的一般需要；大豆分离蛋白的PDCAAS与鸡相同（均为1）并高于牛肉等；②大豆蛋白较动物蛋白含有较低的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸，这些氨基酸具有增加肾脏血流量的作用，而肾小球高血流量、高压力、高滤过被认为是CRF进行性恶化的最主要原因之一；③大豆蛋白中含蛋氨酸相对少，过多摄入蛋氨酸可致血中高同型半胱氨酸升高。高同型半胱氨酸血症是导致肾脏病患者动脉粥样硬化的危险因素，后者所造成的肾小动脉病变，是DN发病的重要机理之一；高同型半胱氨酸血症损伤血管内皮细胞和肾小球系膜细胞，导致毛细血管和肾小球滤过膜通透性增加蛋白漏出、细胞外基质增加，最近尚有报道直接证实高同型半胱氨酸血症与DN的发生发展密切相关。我们和其他学者均发现，大豆蛋白饮食可显着降低大鼠血清中同型半胱氨酸水平。④食用大豆蛋白可避免摄入胆固醇，使血清胆固醇、低密度胆固醇和三酰甘油降低显着降低，基础血清胆固醇较高者，大豆蛋白的降胆固醇疗效更为显着，而高血脂是慢性肾功能进行性恶化的重要机理之一，也是导致尿毒症患者高心血管病发生率的重要因素；⑤大豆中所含不饱和脂肪酸量明显高于动物蛋白，大豆蛋白饮食可减少饱和脂肪酸的摄入量，不饱和脂肪酸对肾脏有保护作用；⑥大豆蛋白具有多方面的降低动脉粥样硬化的作用。1998年11月，美国FDA在大量科学数据的支持下，初步批准食品制造厂在含有大豆蛋白的产品的标签上作如下声名：每天食用25g大豆蛋白且低胆固醇、低饱和脂肪酸的膳食，可降低患心血管疾病几率 一、大豆蛋白对原发和继发肾脏疾病的影响 已在多种原发和继发性肾脏疾病模型中证实，与摄入大豆蛋白比动物蛋白具有Kontessis等[44] 报道3周大豆蛋白饮食后，GFR和肾血浆流量均降低，大豆蛋白饮食组尿蛋白排泄率明显低于动物蛋白饮食组，而摄入动物蛋白后，则致肾血流量增加和肾血管阻力降低，血浆氨基酸水平无显着改变。体液因素可能亦是导致肾脏对两种蛋白不同反应的原因，因大豆蛋白饮食后血胰高血糖素和前列腺浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高血糖素和前列腺素浓度。Nakamura等[30] 也发现摄入动物蛋白后患者GFR显着升高，而摄入大豆蛋白后GFR无改变。Reilla及其同事也报道用动物蛋白替代大豆蛋白后大鼠GFR增加。D’Amico等[37] 报告，大豆蛋白饮食能降低慢性肾小球疾病血脂和蛋白尿；肾病综合征动物模型中发现，大豆蛋白较动物蛋白更好地降低蛋白尿。 Nevala比较了大豆蛋白和酪蛋白为蛋白基础的饮食对雄性或雌性自发性高血压大鼠血压和心血管并发症的影响。在研究开始和结束时测定收缩压。五周后，雄性和雌性大鼠的高血压在大豆蛋白饮食组都较酪蛋白组轻，大豆蛋白组血清总胆固醇较对照组低，饮食中加大豆蛋白或酪蛋白的雄性或雌性大鼠，其肾脏肥大均较对照组轻。加大豆蛋白组大鼠血清雌二醇-17beta 水平低于对照组，而各组之间的睾酮水平无显着差异，与酪蛋白组相比，大豆蛋白组减轻高血压的进展，降低血清总胆固醇。这些差异与性别无关。Maddox 等报道大豆蛋白可减轻肥胖相关性肾脏损害。他们给5周龄的肥胖大鼠饲以大豆或酪蛋白作为蛋白来源的饮食，并进行观察直至24周龄。在6周龄时以及以后每隔4周，收集24h尿液，测定收缩压，并从尾静脉收集血液。实验结束时，进行肾脏组织学分析。结果发现，两组大鼠体重、全身性高血压和高胰岛素血症程度相似，两组的肾小球滤过率（肌酐清除率）和肾脏肥大程度也相近。大豆组高胆固醇血症的程度显着低于酪蛋白组，蛋白尿程度和肾小球损伤较轻。作者认为，大豆蛋白对肥胖相关性肾损害的减轻作用的一个重要机制是降低了胆固醇的水平。 糖尿病 富含大豆的食品有助于控制血糖，因为大豆所含糖的指数较低；大豆含丰富的纤维，其中30%为可溶性纤维，可溶性纤维对糖尿病患者有助于控制血糖。Jibani等[32] 观察到大豆蛋白不影响糖尿病病人GFR，但可以明显降低尿白蛋白排泄率，而摄入动物蛋白后 尿白蛋白排泄率又恢复至基础水平，但作者未对肾功能情况进行观察。Anderson 等[33] 分别用大豆蛋白和动物蛋白治疗2型糖尿病病人8周，发现大豆蛋白饮食组血尿素氮和血肌酐治疗前后无明显改变，内生肌酐清除率轻度下降，提示大豆蛋白可减轻肾脏高灌注状态。 给糖尿病肾病大鼠以酪蛋白或大豆蛋白，两组营养指数无明显差异，但低大豆蛋白饮食组血尿素氮、尿尿素氮、蛋白代谢率、24h尿肌酐和尿磷低于低动物蛋白饮食组。 多囊肾 大豆蛋白饮食可延缓Han:SPRD-cy大鼠肾脏损伤的进展。Tomobe 和Ogborn等对Han:SPRD-cy大鼠多囊肾模型研究显示，等热卡的大豆蛋白 (20%) 与酪蛋白(20%) 饮食相比较，血肌酐较低、尿氨排泄降低、囊肿体积降低、肾纤维化减轻、以及巨噬细胞浸润、肾小管上皮细胞增生、凋亡明显减少；大豆蛋白饮食能降低多囊肾模型小鼠总肾重和肾重/体重24%-25%，降低血尿素氮，使平均囊肿体积减少25%;，而酪蛋白饮食则无明显影响。Aukema等对断乳的雄性和雌性正常或多囊肾大鼠，分别给予酪蛋白或大豆蛋白为基础的饮食，共6周，观察肾体积、肾脏水含量、囊肿大小、IGF-1含量，血清肌酐、尿素氮和IGF-1以及肌酐清除率。结果：饲喂大豆蛋白的多囊肾大鼠的肾脏体重较轻，水含量较少，囊肿体积较小，血清尿素氮和肌酐较低而肌酐清除率较高。多囊肾组大鼠肾脏IGF-1含量显着高于正常大鼠。雄性和雌性大豆蛋白饮食组大鼠肾脏IGF-1含量较正常大鼠组低，在雄性大鼠，大豆蛋白的多囊肾组或正常组大鼠的血清IGF-1含量较低。结论：与酪蛋白相比，大豆蛋白饮食可延缓雄性或雌性 Han:SPRD-cy大鼠肾脏疾病的进展。总的来说，正常大鼠，雌性大鼠，或饲喂大豆蛋白的大鼠的IGF-1较低，提示IGF在改模型的多囊肾的发展过程中的作用，也表明大豆蛋白可延缓肾脏疾病的进展。Ogborn等将雄性Han:SPRD-cy 大鼠，配对分组，分别给予20%酪蛋白或20%大豆蛋白为主要蛋白来源的饮食，共6周。结果发现，两组大鼠生长状况良好，大豆蛋白组肾脏囊肿较小，上皮增生和纤维化轻较轻，巨噬细胞浸润少。大豆蛋白组血清肌酐较低，肾脏和肝脏亚油酸含量较高，肝脏-亚油酸较高，但肝脏花生四烯酸含量较低。该研究显示：等热卡的大豆蛋白可减轻Han:SPRD-cy大鼠肾脏上皮和间质的改变，这以改变与低胆固醇血症无关，组织学的改变有多不饱和脂肪酸代谢改变有关。 二、大豆蛋白对CRF进展的影响 近年在部分肾切除和多囊肾等疾病的实验和临床研究中发现，大豆蛋白延缓CRF的效果优于动物蛋白。实验观察期间，进食大豆蛋白动物或患者的营养状态良好，大豆蛋白组血清尿素氮水平反而较进动物蛋白组者低，其血清氨基酸水平也并未发生明显改变。Williams等[1，2] "> 　

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观察了酪蛋白和大豆蛋白对正常和部分肾切除大鼠肾功能、血浆氨基酸和血脂的影响，两种饮食大鼠分别摄入以酪蛋白（24%酪蛋白)和大豆蛋白（24%大豆蛋白)为主要蛋白来源的饮食，且所摄入的含氮量和热卡相同。结果发现，10周后，正常大鼠中，摄入酪蛋白组正常大鼠中，摄入酪蛋白组大鼠的肾小球滤过率和有效肾血浆流量显着高于摄入大豆蛋白组；部分肾切除大鼠中，摄入大豆蛋白组大鼠的生存率较高，蛋白尿较少，肾脏肥大等肾组织学损害较轻而血尿素氮较低；12周后，无论在正常或部分肾切除大鼠，摄入大豆蛋白组的血清胆固醇显着低于摄入酪蛋白组，血浆氨基酸水平则无显着差异。Soroka 等[39] 比较低大豆蛋白和低动物蛋白两组饮食对15例CRF病人肾功能的影响，发现低大豆蛋白饮食组在推荐热卡、蛋白和磷的摄入顺应性等方面均优于低动物蛋白组; 6个月饮食治疗期间两组GFR相似，营养指数如体重指数、中臂周径、体脂百分比、血白蛋白、转铁蛋白、胆固醇和淋巴细胞计数等在两组间无明显差异，低大豆蛋白饮食组血尿素氮、尿尿素氮、蛋白代谢率 (PCR)、24小时尿肌酐和尿磷低于低动物蛋白饮食组，提示低大豆蛋白饮食治疗慢性肾功能衰竭安全有效，顺应性较好，营养不良发生率甚少。Riabov等观察了不同种类的低蛋白饮食（标准或大豆分类蛋白）对尚未透析的慢性肾衰竭患者的肾衰竭进展和蛋白能量状况的影响。150例CRF患者，分为三组，各50例。第一组给予LPD+大豆分离蛋白(0.4 g 蛋白/kg及0.2 g/kg大豆分离蛋白SUPRO 760)；第2组给予标准的LPD(0.6 g/kg /d)而不给大豆蛋白，第三组自由饮食。三组病人摄入的能量正常（至少30-35 kcal/day）。实验共进行了26个月中，其间每4个月观察临床、实验室和体格测量指标。结果发现，摄入大豆分离蛋白的LPD组，其肾衰竭的进展较标准LPD组更慢，而各营养指标在两组间无显着差异。Monzani 等[38] 通过对57例CRF病人观察并比较低蔬菜大豆蛋白和低动物蛋白饮食对血脂蛋白的影响，结果显示低动物蛋白饮食在血肌酐(Scr) 1.5-3mg/dl、Scr 3-6mg/dl、Scr >6mg/dl三组脂蛋白异常分别是33%、50%、78%，而在低蔬菜大豆蛋白Scr>6mg/dl组脂蛋白异常仅38%，说明低蛋白大豆饮食对改善脂代谢异常优于低动物蛋白饮食。 三、大豆异黄酮的生理功能及其对肾脏的影响 大豆中异黄酮含量为1.2-4.2mg/g。虽然目前尚未见它对CRF直接影响的报道，但一些间接的研究结果强烈提示它可能延缓CRF进程。异黄酮有降低血脂、抗动脉粥样硬化和降低动脉粥样硬化性心脏病的发病；大豆异黄酮有保护血管壁的作用，可降低动脉粥样斑块的异常增高的反应性。大豆异黄酮有强烈的抗氧化作用，可降低LDL的氧化作用。它可降低血小板的聚集性，减少血栓形成的机会；近年有报道性激素水平可影响肾功能进行性恶化进程，在其它条件相同的情况下，雌性动物肾功能恶化的速度显着低与雄性动物，而大豆异黄酮具有雌激素样作用。特别值得注意的是，在对肿瘤等非糖尿病动物模型的研究中发现，大豆异黄酮可抑制一些在CRF发生和发展中起关键作用的因子或介质的生物学效应，如转化生长因子TGF-b）、血小板来源生长因子和生长因子等，抑制这些物质对CRF的保护作用已为大量实验所证实。 表1.大豆异黄酮的功能 抑制IL-2受体 抑制淋巴细胞产生IL-2，IL-2是导致肾脏炎性反应的重要介质 可抑制淋巴细胞增生 抗纤维化作用 可抑制血小板来源的生长因子受体的磷酸化 抑制纤维母细胞的增生 抑制肾小球系膜细胞产生肿瘤坏死因子 阻断生长因子介导的细胞增生 抑制蛋白酪氨酸激酶 抑制内皮细胞中粘附分子如ICAM-1和E选择素的表达 降低非肾脏病或肾脏病病人血清胆固醇、LDL和TG水平，增加LDL清除 降低心血管疾病发病率 预防和治疗骨质疏松 抗氧化 轻微降血压作用 Genistein来源于植物类食物，具有抑制酪氨酸激酶活性的作用，有报道它是哺乳动物己糖转运子GLUT1的抑制剂。在人类的HL-60细胞（表达GLUT1），三羟异黄酮genistein可抑制脱氢抗坏血酸、脱氧葡萄糖和甲基葡萄糖的转运，此作用呈剂量依赖性，而二羟异黄酮daidzein不具有此作用。Genistein对这些物质转运的的抑制作用为即时性的，预先将其与细胞孵育并不能增加这一抑制作用的强度。Genistein 不改变HL-60细胞对亮氨酸的摄取，提示其抑制作用对葡萄糖有选择性。genistein 对脱氢抗坏血酸和己糖运输的抑制作用是通过直接与GLUT1 作用从而直接影响后者的转运活性，而不是通过抑制蛋白酪氨酸激酶而间接起到这到这一作用。Sakemi研究了大豆蛋白的乙醇提取物（SPE，主要包含大豆异黄酮）是否对自发性局灶节段性肾小球硬化症的Imai 雄性大鼠的肾脏具保护作用。给予雄性Imai大鼠以酪蛋白为基础的饮食，加或不加大豆蛋白的乙醇提取物。第一组给予标准的饮食，而不给SPE，第二组和第三组给予标准饮食和半纯化的大豆蛋白的乙醇提取物（两组的用量分别为0.05和0.10g/100g饮食）。自鼠龄12至28周起，为每4周观察大鼠体重、尿蛋白水平、血清成分和收缩压。当大鼠鼠龄为28周时，对大鼠进行形态血观察。三组的生长率在整个实验期间无显着不同，SPE饲喂组的蛋白尿和高脂血症较轻，肾功能下降程度（以血清尿素氮和肌酐清除率表示）也较轻，肾小球肥大和组织学损害也较未加SPE组轻。本研究提示，半纯化的大豆蛋白提取物有助于减轻肾小球损伤。Ranich等报道植物雌激素对慢性肾脏疾病具有保护作用。植物雌激素主要包括存在于大豆中的异黄酮和亚麻子中的木脂素类，植物雌激素与内源性雌激素的结构相似，可与alpha和beta型雌激素受体结合（但对后者的结合力更强）而发挥雌激素样作用。越来越多的证据显示，饮食中的雌激素对慢性肾脏疾病的发展是有益的。对不同慢性肾脏疾病的动物和患者所作的研究都发现，如在营养干预研究中以大豆作蛋白来源的饮食，可降低蛋白尿，减轻肾功能损害和结构学异常。对于大豆或亚麻子中的哪个或哪些成分是产生保护肾脏作用的原因所在。有认为植物性蛋白对动物和人类的肾脏疾病是有益的。异黄酮和木脂素类在肠道中很容易被吸收，并被修饰成活性代谢产物，这些代谢产物可能是大豆蛋白和木脂素类产生保护作用成分。异黄酮与其配体的结合在许多在体和离体实验中都得到证实，但对于这一复合物如何减轻肾脏损害目前还不清除。可能的机制是：通过雌激素受体抑制细胞生长和增生，通过非雌激素受体的机制（如酪氨酸蛋白激酶）。调节与细胞外基质和纤维化有关的生长因子，抑制细胞因子诱导的转录因子的激活，抑制血管形成，以及免疫调节作用。到目前为止，临床研究进行得很少，所进行的研究中纳入的患者数目也很少，研究持续的时间很短。应进行前瞻性随机的临床实验，来评价在慢性肾脏疾病和慢性肾衰竭病人中应用植物雌激素的疗效和安全性。Velasquez越来越多的证据显示，食物雌激素有助于防止慢性肾脏疾病的的进展。本综述对近年来饮食干预对慢性肾衰竭进展影响的动物和临床实验进行小结，这些研究显示，富含异黄酮的以大豆为蛋白为主要来源的，或富含木脂素类的亚麻子中，可延缓慢性肾衰竭的进展。在几个肾脏病的动物模型中，大豆蛋白和亚麻子都可限制或减少蛋白尿，减轻与进行性肾衰竭有关的肾脏病理损害。在不同类型的慢性肾衰竭患者，大豆蛋白和亚麻子也可减轻蛋白尿和保护肾功能。但是，绝大多数这类的临床实验观察的时间很短，参加研究的患者数也较少。对于大豆蛋白对肾脏产生保护作用的成分是否为异黄酮（金雀异黄素或大豆甙元）或其它成分，以及亚麻子产生保护作用的成分是否为木素类或其它成分。异黄酮和木脂素类的作用机理可能包括：调节细胞生长和增生，细胞外基质形成，炎症和氧化应激。这些作用部分只是在体外得到证实，而缺乏体内的实验资料。必需进行更深入的研究，来了解它们对慢性肾衰竭病人的长期影响。 四、小结 目前并无充分的证据说明在CRF中摄入大豆蛋白（而不是其它植物蛋白）的危害性，相反，大豆蛋白是高生物价的优质蛋白，大豆蛋白及大豆异黄酮有降血脂、抗氧化、减轻骨质疏松、抗癌等作用，这些作用对减少CRF的并发症无疑是有帮助的。初步的和一些间接的研究业已显示，大豆食品对于CRF患者可能是一个非常好的选择。 转载者结论。这是复旦大学医学院西医的结论。待续 推荐给好友 " ‘‘ ‘ [/url]