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【经过】今年3月15日17时许,崔家集镇自谋职业人员丁某在修缮房屋时,从3米高平房失足摔落到邻居家院里,昏迷不醒,被人发现后送至第二人民医院就诊,因伤情较重,继而转至市人民医院住院治疗,诊断为颈部脊髓损伤,颈椎骨折,胸椎骨折,高位截瘫,花费医疗费用52000余元。是否属于外伤报销的范畴?市人民医院通过医疗保险业务网上传了丁某外伤病情摘要后,医保中心进行了细致地调查。
【取证】本着为参保人和对基本医疗保险基金负责的原则,医保中心要求伤者提供相关意外伤害情况说明进一步调查。调查人员赶到医院,查看了丁某的病情,对丁某进行调查询问,同时,了解丁某的妻子发现丁某受伤的前后经过,一一做了详细的调查笔录。调查人员又找到了解情况的证人(当时帮忙送治丁某到医院的两位邻居王某礼和王某蛟)进行调查。从四人的调查笔录分析,他们复述的情况经过基本吻合。之后,调查人员专程查看了丁某受伤现场,发现丁某家屋顶确有新修缮痕迹,还有丁某由自家屋顶滑落到邻居家院里的痕迹和血迹。
【结果】经查证,丁某确系修缮自家房屋时失足滑倒,掉落到邻居家院子。此事故属单方责任,不存在其他责任方。医保中心经调查证实,给予按规定报销相关治疗医疗费用30700元。
【分析】根据《青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》(青劳社[2007]114号文)规定,参保人在无责任人的情况下发生意外伤害,其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。本案例争议的焦点在于,丁某为何掉落在邻居家的院中,其修缮房屋摔伤是属于何种性质的意外伤害,在此过程中是否存在责任方,如无责任方,可按规定报销医疗费用,否则应由责任方承担责任。
(医保中心)
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